GEGEVENS INTERN

OPGELET! De inschrijving is pas definitief op het ogenblik dat wij het voorschot van 125 euro ontvangen hebben!

Voornaam:                  

Achternaam:                

Geboortedatum:           

Geboorteplaats:            

Geslacht (M of V):        

Rijksregisternummer:    

Externe school:            

Klas of leerjaar:             

Adres 1:                      

Postcode:                    

Gemeente:                   

Adres 2:                      

Postcode:                    

Gemeente:                   

Tel Nr:                        

GSM Nr Vader:            

GSM Nr Moeder:          

GSM Nr Intern:            

Naam & voornaam Vader:     

Beroep Vader:                     

Naam & voornaam Moeder:   

Beroep Moeder:                    

Rekeningnummer:                

E-mail intern:                       

E-mail gezin:                         

Thuis op woensdagnamiddag (ja/nee):  

Stage op vrijdag/ Blokstage (ja/nee):      

Betalingsmethode (x3 of x10):               

Roken (ja/nee):